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　　民營醫(yī)院迎接新挑戰(zhàn)：在醫(yī)保改革中尋找生存與發(fā)展之道

　　近日，中·國·政·府網(wǎng)發(fā)布人民日報文章《實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管防控網(wǎng)》指出：智能化時代到來，醫(yī)保監(jiān)管維度正在改變。

　　依賴醫(yī)保生存的時代，已經(jīng)一去不復返，永遠也不會回來了。

　　對于學術和臨床業(yè)務能力普遍較弱的民營醫(yī)院來講，未來將如何應對?

　　01 統(tǒng)籌地區(qū)全部上線大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)

　　2023年9月13日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(以下稱《通知》)提出，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，進一步織密織緊基金監(jiān)管防控網(wǎng)。

　　至2023年底前，全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

　　到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。

　　人民日報《實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管防控網(wǎng)》文章指出，當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大資金量，以及海量結算數(shù)據(jù)，過去的人海戰(zhàn)術、手工審核、人工監(jiān)管已不能適應新形勢需要。國家醫(yī)保局有關負責人表示，全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，有很強的必要性。

　　02 自動提醒、攔截醫(yī)院違規(guī)行為，拒付違規(guī)費用，加強事后監(jiān)管

　　根據(jù)上述《通知》，智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細審核、調(diào)查核實、違規(guī)處理、評估分析等環(huán)節(jié)。以醫(yī)保基金審核結算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。

　　其中，事前提醒是在定點醫(yī)藥機構端，對醫(yī)藥服務行為進行實時提醒，并在向經(jīng)辦機構上傳醫(yī)?；鸾Y算單據(jù)前進行預審、預警。

　　事中審核是對醫(yī)療服務行為發(fā)生后至經(jīng)辦機構完成結算前實施過程控制，經(jīng)辦機構在該過程中對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)保基金結算單據(jù)進行審核，對“明確違規(guī)”費用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時反饋至定點醫(yī)藥機構，由其進行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費用予以拒付。

　　事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機構經(jīng)辦機構等對定點醫(yī)藥機構完成結算后的費用進行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識圖譜等信息化技術手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權的公安機關。

　　據(jù)介紹，事前提醒重點是嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監(jiān)控，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題。

　　“總體上看，醫(yī)療機構可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。”國家醫(yī)保局有關負責人表示，目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。

　　03 加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控

　　DRG/DIP支付方式改革與智能監(jiān)管模式也在碰撞中集結融合。

　　根據(jù)《通知》，要加強 DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控。充分運用醫(yī)保結算清單信息異常、結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術操作編碼異常、手術操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術操作編碼不符等規(guī)則，通過結算清單的信息異常提示診斷編碼與手術操作編碼的校驗關系等，不斷提升 DRG/DIP 數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　　此外，要著眼 DRG/DIP 支付方式監(jiān)管，加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開發(fā)。同時通過開展病種/病組費用比較分析，重點病種/病組監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務不足、高編高套等行為疑點。

　　整體來看，醫(yī)保基金的監(jiān)管手段日趨多樣化，監(jiān)管力度持續(xù)加大。

　　今年以來，《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》《國家醫(yī)保局　財政部　國家衛(wèi)生健康委　國家中醫(yī)藥局關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》等醫(yī)保監(jiān)管文件相繼發(fā)布。

　　在耗材監(jiān)管方面，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材》。根據(jù)相關文件要求，要運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

　　智能監(jiān)管網(wǎng)絡擴大之下，耗材的異常使用、價格變動等都將受到精準捕捉，監(jiān)管死角進一步被清掃。

　　04 開發(fā)、設計自費項目勢在必行

　　那么，在 DRG/DIP時代，如何突破醫(yī)保付費的天花板?如何開發(fā)特色自費項目?

　　筆者認為，必須開展院外健康管理項目，采用“醫(yī)療+健康”“院內(nèi)+院外”“線下+線上”的方式，走“醫(yī)健融合”的新路子，才能突破當前的經(jīng)營困局，“以醫(yī)療服務保生存，向健康管理要利潤”。

　　這就是我們所提出的「雙循環(huán)模式」，很多院長都非常認同，認為也只有這樣，才能突破當前的經(jīng)營困境。

　　2型糖尿病是一種慢性疾病，需要長期管理和控制，最適合“醫(yī)健融合”，也是最匹配「雙循環(huán)模式」的優(yōu)勢病種。

　　然而，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式往往只關注院內(nèi)的治療，而忽視了院外的健康管理。這使得很多糖尿病患者難以有效地控制病情，生活質(zhì)量受到嚴重影響。

　　綜上所述，民營醫(yī)院必須改變商業(yè)模式，即刻做出轉(zhuǎn)型，放棄單純靠“診療”賺錢的營利模式，快速轉(zhuǎn)向“健康管理”和“健康生活服務”市場，以醫(yī)療服務保生存，向健康管理要利潤。

　　因為人人都是健康需求者，都需要諸如健康咨詢、疾病預防、保健養(yǎng)生、康復調(diào)理等方面的服務。健康管理既符合大眾需求，又契合“健康中·國戰(zhàn)略”，是大勢所趨，民心所向。

　　文章來源：明醫(yī)島智庫(有部分刪改)山東健澤醫(yī)療耗材廠家為你分享，更多外科耗材、腫瘤化療醫(yī)療耗材等，歡迎您咨詢我們。